小脑幕切开术治疗外伤性小脑幕切迹疝
合并小脑幕切迹疝的颅脑损伤是最严重的颅脑损伤类型之一,其病死率极高。如何降低该类病人的病死率是重型颅脑外伤救治中的关键。传统的颅脑外伤手术难以从根本上提高某些病人的治好率,其原因有:①脑疝时间较长的病人,由于下疝的脑组织静脉回流及血供障碍而水肿,即使在血肿清除后获得充分减压亦难以复位。②复发性脑干损伤的病人,脑干常有明显肿胀,而且小脑幕的压迫使之进一步缺血,形成恶性循环。手术中常见到脑干上出现小脑幕边缘压迹, 通常的脱水等治疗难以凑效。③局部的脑脊液循环障碍如不及时解除,通常会产生严重的颅内高压。
笔者认为,小脑幕切开术治疗外伤性小脑幕切迹疝有如下指征:①单侧瞳孔散大2~3h以上,或双侧瞳孔散大2h以下。短时间的单侧瞳孔散大病人通常在有效的减压后恢复正常,因而没有必要实施小脑幕切开术;而双侧瞳孔散大时间过长的病人通常生命体征异常,脑干功能衰竭,手术亦难以取得较好疗效。②原发性脑干损伤,尤其是CT显示环池消失,环池积血, 脑干明显受压。这时双侧瞳孔散大不超过2h,或单侧瞳孔散大及瞳孔正常。③颅内血肿清除术毕,受压脑组织不能恢复正常,脑搏动差。小脑幕切开术治疗外伤性小脑幕切迹疝除对脑干继发损伤有效果好、疗效快的特点外,还有以下优点: ①由于脑干内植物神经功能的及时恢复及对脑干网状结构压迫的解除,从而减少了应激性溃疡的发生机会, 降低了消化道出血率,缩短了病人的昏迷时间。②解除了对大脑后动脉的压迫,减少了枕叶脑梗死的发生率。③有利于脑脊液循环的畅通,从而减少了脑外伤后脑积水等后遗症。
小脑幕切开术方法简便,一般来说操作方便。但如果脑组织肿胀明显亦会造成显露困难。这时可采取较大骨窗,也可切除颞中回及颞底脑组织以获得充分暴露。牵开颞叶时应该避免损伤下吻合静脉(Labbe)。切开小脑幕时务求在直视下进行,以防小脑幕血管及静脉窦出血,以及在切开小脑幕切迹边缘时误伤脑干。
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